填写预约内容

网上预约系统只能接受到门诊时间的前一天晚上8点。
想要当天预约的人请直接给我们打电话。(03-5363-0507)

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提交成功后,我们发送确认预约内容的电子邮件。
※我们按照预约内容,有可能给你通过电话或电子邮件联系。

① 以前来过我们医院吗?*
(*必须)

来过 没来过

② 来过我们医院的人请填写医院卡左上边写着的号码。

没来过的人请填写以下问题。

姓名*

(*必须)

出生年月日(年/月/日)*

(*必须)

性别*

(*必须)

男 
电话号码*

(*必须)

Email*

(*必须)

想来医院的月日*

(*必须)

门诊时间

周一 ~ 周五
  11:30-13:45 / 15:00-19:30
周六
  11:00-13:45 / 15:00-19:00
周日・节日
  11:00-18:00(没有午休)
停診日: 12/31, 1/1, 1/2, 1/3

门诊时间每天不同,选择之前请确认。

有没有日本的医疗保险证?*

(*必须)

没有
你是来日本旅游的吗?*

(*必须)

不是
来医院的目的,症状*

(*必须)

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